会社名(必須) 例：○○株式会社

担当者名(必須) 例：山田　太郎

部署例：人事部

役職例：課長

郵便番号 (必須/ハイフンは不要)例：8600842

住所 (必須) 例：熊本県熊本市南千反畑町3番7号熊本県綜合福祉センター１F

電話番号(必須/ハイフンは不要)例：0963278777

メールアドレス (必須) 例：taro@ultra65plus.jp

メールアドレスをもう一度入力してください (必須) 例：taro@ultra65plus.jp

幣協議会担当名（ご連絡した幣協議会の担当がいる場合はご記入下さい）

その他・備考

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※お問い合わせいただきました内容を確認後、担当者より改めてご連絡いたします。
　確認には1週間ほどお時間を頂いておりますので、もうしばらくお待ちください。

「個人情報のお取扱いについて」に同意します。